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신규농업인 귀농심화교육(창업코칭반) 신청서

※ 5년이내 귀농 여부 확인을 위해 ‘농업경영체등록부 제출’시 가점 부여

교육과정 기수 및 명칭		제1기 창업코칭반
신청인	성 명		성 별
	농 장 명		농사경력
	생년월일
	연 락 처	☎ (H․P)	E-Mail
	주 소	*주민등록번호상 주소
귀농정보	정착년도	년 *정착년도 오기재시 교육자격이 박탈될 수 있음	창업분야
	경영규모	경지면적: ㎡ / 시설면적: ㎡
	주작목	(부작목: )
	상품종류	(상품명, 가격, 품종, 브랜드인증 등)
	유통형태	(인터넷, 소매, 도매, 계통출하 등)
	교육목적 및 관심분야

2023.      .      .

신 청 자       성  명             (서명 또는 인)

경기도농업기술원장 귀하

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<필수정보> 성명, 연락처, 생년월일, 주소, 이메일

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개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?    □동의  □동의하지 않음

2023.     .     .

작 성 자       성    명              (서명 또는 인)