품목별 농업전문교육 신청서

교육과정 (택1 □)		□ 산업곤충반 1기					□ 산업곤충반 2기
신청인	성 명				성 별 (택1 □)		□ 남자		□ 여자
					생년월일		. . (만 세)
	전화번호				직 업
	휴대전화				E-Mail
	주 소 (도로명)
	지원동기 및 학습목적
영농현황		영농규모(㎡)
		논	밭	원예시설		곤충		축산		농촌교육농장
		영농형태(택1 □)
		전업농	영농후계자	귀농인		법인체		귀촌인		교육희망자
		영농경력(년)		재배하는 작목				희망하는 작목

위 사항은 사실과 다름이 없으며 허위로 판명되었을 때는 신청 자격을 무효로 하여도 이의를 제기하지 않습니다.

2023.     .     .

신청자            (서명 또는 인)

경기도농업기술원장 귀하

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2023.     .     .

신 청 자 성 명              (서명 또는 인)