[ 붙임 1 ]

경기도 4에이치활동 주관단체 참여 신청서

접수번호		지원번호

사업구분		기타사업
신청단체	단 체 명										대 표 자
	사 업 자 등 록 번 호										주 민 등록번호
	전 화										팩 스
	단체이메일/ 홈 폐 이 지										설립년월일				년 월 일
	주 소		□□□-□□□
법인허가 (주무부처)								법인형태					재단( ), 사단( ), 특수( )
연 혁								설립목적
조직구성	계			임 원								직 원							회 원 (단 체)
				상임			비상임					상근				비상근
총 계
4-H활동 시설․장비	명칭				수량	용도			명칭								수량	용도
기본재산 현 황	○ 유동자산 : 백만원, ○ 고정자산 : 백만원 ○ 계 백만원
담당자	성 명									E-mail
	전 화									휴대폰

위와 같이 경기도 4에이치활동 주관단체 공모에 신청합니다.

2023년    월    일

신청단체 대표자 :            (인)

경 기 도 농 업 기 술 원 장   귀하

※ 공고문의 구비서류를 확인하여 신청서와 함께 제출하여주시기 바랍니다.

Ⅰ. 사업계획 요약서

□ 사업목표

□ 예산규모

<사업운영재원>

항 목	계	‘20	‘21	‘22	‘23
계
자 체 예 산
국고지원금
외부지원금
회 비

<사업별>

사 업 명	계	‘20	‘21	‘22	‘23

□ 사업내용

주요사업
수익사업
운영․관리사업

※ 개조식으로 1페이지 내외로 기술하여 주시기 바랍니다.

Ⅱ. 사업계획서(2023~2025)

1. 목    적

2. 현    황

3. 추진방향

4. 주요내용(사업계획에 따라 변경가능)

가. 4-H활동 참여 기반 구축

나. 4-H특성화 프로그램 정착

다. 4-H지도자 단계별 양성체계 구축

라. 4-H활동 지원 민․관 추진체제 정비

마. 글로벌 리더십을 갖춘 4-H핵심인재 양성

바. 기  타

5. 세부추진계획

※ 주요내용에 의거한 세부추진 실천계획(2023년도 경기도4-H활동 지원 기본시책의 영역별, 분야별, 세부추진과제를 참조하여 작성)

- 4-H회원(학생, 영농, 일반, 특수) 단계별 육성 계획 등

6. 주관단체 운영 예산 내역 및 확보계획

※ 주관단체의 소요예산 총괄 내용(기금, 운영비 등 포함)

7. 기대효과

Ⅲ. 단체현황(주관단체)

1. 일반현황

가. 조직 및 인력

○ 조직도

○ 부서별 기능

○ 직원현황

- 임   원 :    명 (예: 회장 ○명, 부회장 ○명, 이사  ○명, 감사 ○명)

- 유급 상근직원 :   명 (예 : 사무총장 ○명, 국장 ○명, 부장 ○명, 직원 ○명)

나. 임직원 현황

○ 인건비 지급대상 :    명

성 명	생년월일	학력	직위	담당부서	경력 (년)	자 격 증 (사업관련)	인건비지급예산 (자체,보조)

○ 인건비 미지급대상 :  명

성 명	생년월일	학력	직위	담당부서	경력 (년)	자 격 증 (사업관련)

다. 교육지원 장비 및 시설 현황

○ 시  설

항 목	단위	규모	용 도	비 고

○ 장  비

항 목	단위	수량	용 도	비 고

○ 기  타

구 분	단위	수량	용 도	비 고

라. 주요자산 현황(2023년 1월말 현재)

○ 기금                                        (단위 : 백만원)

자체예치금	국고보조금	기 타	계

○ 건물, 대지, 비품                              (단위 : 백만원)

건 물	대 지	비 품	기 타	계

2. 주요활동 내용(2022년 1월 ~ 2022년 12월)

가. 사업운영비

○ 보조 및 자체 수입 내역                          (단위 : 천원)

구 분		2021년(결산)		2022년(결산)		비 고
		금 액	내 역	금 액	내 역
계
국고보조금
민간보조금
기타보조금
자 체 수입금	소 계
	회 비
	기금수입
	건물임대
	기 타

○ 사업비 등 지출 내역                             (단위 : 천원)

운영비	항 목	2021년(결산)		2022년(결산)		비고
		지출금액	내 역	지출금액	내 역
사업비	자체예산
		소 계		소 계
	국고보조금
		소 계		소 계
	민간보조금
		소 계		소 계
	계
인건비	자체예산
		소 계		소 계
	국고보조금
		소 계		소 계
	민간보조금
		소 계		소 계
	계
운영비	자체예산
		소 계		소 계
	국고보조금
		소 계		소 계
	민간보조금
		소 계		소 계
	계
기 타
총 운 영 비

나. 사업실적 및 성과

※ 주관단체 지정 조건과 관련된 사업내역 포함

Ⅳ. 4-H육성 중장기 발전계획(안) [ 2023 ~ ]

1. 목   표

2. 추진전략

3. 단계별 발전계획

※ 4-H회 활성화를 위한 중장기 발전방안

4. 소요예산 및 확보계획

※ 주관단체의 소요예산 총괄 내용

(사업, 활동 지원, 기금, 운영비 등 포함)

5. 기대되는 성과

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

경기도농업기술원은 ｢경기도 4에이치활동 주관단체 지정 공모」와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인 정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

○ ｢경기도 4에이치활동 주관단체 지정 공모」와 관련한 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, E-Mail 주소 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 공모 종료일 후에도 주관단체 평가 및 업무감독을 위하여 공모 종료일로부터 5년간 보유․이용합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본공모의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 공모에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 제공하는 것에 동의합니까?

( □동의함    □동의하지 않음 )

2023년   월   일

사업담당자 :   성    명   (인)

대  표  자 :   성    명   (인)