[서식1]

2019년 유망 농식품 유통판로 확대 지원 신청서

기업현황	경영체명 (회사명)		사업자 등록번호
	대표자명		휴대전화 (이메일)
	실무담당자	성명(직책)	휴대전화 (이메일)
신청자격	해당사항 (☑표시)	신청대상 자격사항		비 고
	□	농촌진흥기관 가공창업 시범사업장		경기도 및 시군농업기술센터 농업인 가공 관련사업
	□	경기도 개발 농업 신기술 활용 사업장		경기도농업기술원과의 기술이전 협약서 보유 경영체
	□	경기도 개발 신품종 농산물 활용 사업장		경기도 개발 신품종 농산물 활용 가공 경영체
신청사업	사 업 신 청 (☑표시)	사 업 명(사업기간 / 장소) ※ 중복신청 가능
	□	서울국제식품산업대전(5. 21.~24. / 킨텍스)
	□	메가쇼(6.20.~23. / 킨텍스)
	□	찾아가는 유통전문가 현장컨설팅(5~9월 / 현장방문)
경기도농업기술원에서 추진하는 유망 농식품 유통판로 확대 지원 사업과 관련하여 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2019년 3월 일 ○○○○ 대표 ○ ○ ○ (인) 경기도농업기술원장 귀하 ※ 첨부서류 1. 신청 기업 현황 소개서(서식2) 1부. 2. 상품소개서(서식3) 1부. 3. 최근3년간 유망 농식품 유통판로 확대 지원사업 수혜현황(서식3) 1부. 4. 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서(서식5) 1부.

[서식2]

신청 경영체(기업) 현황 소개서

경영체명 (회사명)							설 립 일			년 월 일
							사업자등록번호
대 표 자			(생년월일 : ), 성별 : 남, 여
소 재 지
연 락 처			대 표 자	성명 : 핸드폰 : E-mail :
			담 당 자	성명 : 핸드폰 : E-mail :
사업분야					주된 사업내용
주요설비					주 생산품목
근로자현황	전체 유급근로자수			4대 보험 가입 근로자					가족 근로자(4대 보험 미가입)
				명					명
	명			기간제(일용직) 근로자					농업인
				명					명
수상현황			• • •
매 출 액			2018년			2017년					2016년
마 케 팅 및 거 래 처 현 황		• ※ 최근 5년간 마케팅(판촉) 사업 추진 현황 및 주요 거래처 확보 현황 • • • • • • • •

[서식3]

상 품 소 개 서

상품명		출시년도
		매출액(`18년)
상품개요
국내 판매현황 및 가격정보
인증 및 수상경력
특이사항 (타 기업과 차별화 사항)
※상품사진	이미지 파일 별첨 요망, 라벨부분 확대사진 필히 첨부
기타 참고사항

※ 상품이 여러종류일 경우 대표상품에 한전하여 3종 이내로 제출

[서식4]

최근3년간 유망 농식품 유통판로 확대 지원사업 수혜현황

지원연도	사 업 명(사업기간/장소)	수혜여부
		지원	미지원
2018	찾아가는 유통전문가 현장컨설팅(2018년 / 현장방문)	□	□
	우수 급식․외식 산업전(6.27.~30. / 코엑스)	□	□
	서울국제식품산업대전(5.1.~4. / 킨텍스)	□	□
2017	찾아가는 유통전문가 현장컨설팅(2017년 / 현장방문)	□	□
	대한민국우수상품전시회 G-Fair (11.1.~4. / 킨텍스)	□	□
	우수 급식․외식 산업전 (6.27.~30. / 코엑스)	□	□
2016	대한민국우수상품전시회 G-Fair (10.26.~29. / 킨텍스)	□	□

사업담당자 : ○ ○ ○ (인)

대  표  자 : ○ ○ ○ (인)

[서식5]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

경기도농업기술원은 ｢2019년 유망 농식품 유통판로 확대 지원」사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인 정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

○ ｢2019년 유망 농식품 유통판로 확대 지원」사업과 관련한 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, E-Mail 주소 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보  삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 종료일 후에도 경기도농업기술원(농촌자원과) 지원사업 추진이력 및 성과조사를 위하여 사업 종료일로부터 5년간 보유․이용합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로

이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원

사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 제공하는 것에 동의합니까?

( □동의함    □동의하지 않음 )

2019년   월   일

사업담당자 : ○ ○ ○ (인)

대  표  자 : ○ ○ ○ (인)