[서식1]

2019년 소비자 참여 리빙랩 테스트 및 제품 개선 지원 신청서

기업현황	경영체명 (회사명)				사업자등록번호
	소 재 지				전화번호
	대표자명				휴대전화 (이메일)
	실무담당자		※ 직책, 성명		휴대전화 (이메일)
	매출액(`18)				업태/종목
	주요 사업분야 (생산품)		• • •
신청현황	지원형태		□ 공동추진형(참여기업 : 개소, 회사명) / □ 단독추진형
	신청자격		□ 기술이전 협약(기술명, 기관명, 협약일) / □ 시범사업 추진(사업명)
	신청분야	구 분 (신규‧계속)		신 청 사 업 명		사 업 추 진 재 원(천원)
						계		보조금	자부담
	농업기술원	신규		소비자 참여 리빙랩 테스트 및 제품개선
경기도 지방 보조금 관리조례의 규정에 의하여 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2019년 월 일 ○○○○ 대표 ○ ○ ○ (인) 경기도지사 귀하 ※ 첨부서류 1. 신청 기업 현황 소개서(서식2) 1부. 2. 최근3년간 지방보조금 지원사업 현황(서식3) 1부. 3. 사업계획서(서식4) 1부. 4. 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서(서식5) 1부. 5. 대표자 선임계(서식6) 1부. (공동추진시) 6. 기술이전 협약서 또는 자가 보유 특허기술 등록증 사본 1부. 7. 사업자등록증 사본 1부.

[서식2]

신청 경영체(기업) 현황 소개서

경영체명 (회사명)								설 립 일			년 월 일
								사업자등록번호
대 표 자			(생년월일 : ), 성별 : 남, 여
소 재 지
연 락 처			대 표 자	성명 : 핸드폰 : E-mail :
			담 당 자	성명 : 핸드폰 : E-mail :
사업분야					주된 사업내용
주요설비					주 생산품목
근로자현황	전체 유급근로자수			4대 보험 가입 근로자						가족 근로자(4대 보험 미가입)
				명						명
	명			기간제(일용직) 근로자						농업인
				명						명
	제품개발․마케팅 담당자 현황			성 명			직책/직급			재직기간			담당분야 경력
수상현황			• • •
매 출 액			2018년			2017년						2016년
마 케 팅 및 거 래 처 현 황		• ※ 최근 5년간 마케팅(판촉) 사업 추진 현황 및 주요 거래처 확보 현황 • • • • • • • •

[서식3]

최근3년간 지방보조금 지원사업 현황

지원기관	사 업 명 (사업기간)	사 업 내 용 (간략히 핵심만 기재)	지원금액 (원)	신청사업과 중복여부

작성자 :       소속,           성명 (인)

확인자 :       소속,    대표자 성명 (인)

[서식4]

사 업 계 획 서

2019년 소비자 참여 리빙랩 테스트 및 제품 개선 지원

※ 본 양식은 필요에 따라 자유롭게 내용을 추가 가능하며 최대 6페이지 이내로 작성

1. 사업 개요

○ 사 업 명 : 제품명을 포함하여 작성

○ 사업기간 : 2019년 3월 부터 ~ 11월 까지 (9개월 이내)

○ 총사업비 :          천원

○ 사업목적

-

○ 주요 사업내용

-

2. 사업의 필요성 및 배경

○ 지원사업의 신청동기 및 필요성

○ 지원사업을 통해 해결하고자 하는 과제

3. 시제품 테스트 전략   ※ 공동추진시 참여기업 전체 내용 작성

1) 대상 시제품 현황

○ 소비자 참여 리빙랩 테스트에 적용할 제품의 현황

※ 개발 중의 제품일 경우 가칭으로 작성 가능

2) 제품의 문제요소 및 시험내용

○

3) 소비자 그룹 모집 및 의견청취 계획

○

4. 세부추진계획

1) 제품개발 컨셉

○

2) 경기도 농산물 활용계획

○

3) 리빙랩 활동 계획

○

4) 제품 개선 및 출시 계획

○

5) 생산목표 및 예상수익

○

6) 월별 추진 계획

세부사업화내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	비고

5. 기대 효과 및 향후 활용 계획

1) 기대효과

○

2) 향후 활용 계획

○

6. 소요예산 및 지원신청액

⇒ 부가가치세는 사업비 산출내역에 포함 불가

○ 총사업비

(단위 : 천원)

총사업비	경기도 보조금	자부담

○ 사업비 산출내역

(단위 : 천원)

구 분	항 목	소 요 재 원 구 분			산 출 기 초
		계	보 조 금	자 부 담
계

※ 유의사항

- 지방보조금 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능한 적정예산으로 편성 (실제 부담불가능한 자부담 계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지)

- 자부담이 있는 경우 실제로 집행할 수 있는 금액이어야 함
(정산보고시 자부담 회계증빙자료 제출)

- 1개 비용항목을 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어 편성하는 사례 금지

(1개 비용항목은 보조금 또는 자부담 중 1개 재원으로 편성 원칙)

- 포괄적 예산편성 불가. 즉, 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성불가(각 비목별 구체적 산출근거 제시)

- 회사운영비 등 목적사업과 직접 관련 없는 경비와 자본적 경비 편성불가

· 상근직원 인건비, 사무실 임대료, 사무용 집기구입비, 공과금 등 운영 경비

· 시설비, 시설부대비, 설비비, 수선비, 자산취득비 등 자본적 경비

[서식5]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

경기도농업기술원은 ｢2019년 소비자 참여 리빙랩 테스트 및 제품 개선 지원」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인 정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

○ ｢2019년 소비자 참여 리빙랩 테스트 및 제품 개선 지원 사업」과 관련한 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, E-Mail 주소 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보  삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 종료일 후에도 경기도농업기술원(농촌자원과) 지원사업 추진이력 및 성과조사를 위하여 사업 종료일로부터 5년간 보유․이용합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로

이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원

사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 제공하는 것에 동의합니까?

( □동의함    □동의하지 않음 )

2019년   월   일

사업담당자 : 성명 (인)

대  표  자 : 성명 (인)

[서식6]

대 표 자  선 임 계

□ 사 업 명 : 2019년 소비자 참여 리빙랩 테스트 및 제품 개선 지원

□ 대 표 자

① 소 속 :

② 성 명 :                            (생년월일 :           )

상기인을 공동 참가자 전원의 합의하에 대표자로 선임하여 경기도농업기술원에서 시행하는 위 사업에 관한 모든 권한을 위임합니다.

2019년    월     일

□ 공동 참가자 1 :                (인)    □ 공동 참가자 2 :                (인)

□ 공동 참가자 3 :                (인)    □ 공동 참가자 4 :                (인)

경기도지사 귀하