<신청서류 양식>

수의계약 신청서
신청인	① 명칭(대표자)		② 주민등록번호 (사업자등록번호)
	③ 주소	(전화 : )
④ 권리의 표시		(특허, 실용신안, 디자인 등) 출원(등록) 제 호
⑤ 발명(고안)의 명칭
⑥ 처분의 종류		□ 매수 □ 전용실시(권) □ 통상실시(권)
⑦ 실시범위		기간 : 지역 : 내용 :
⑧ 견적금액
⑨ 수의계약 근거
「경기도 공무원 직무발명 조례 시행규칙」제14조에 따라 위와 같이 신청합니다. 2016년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
※ 첨부서류 1. 해당 도유지적재산권의 실시에 관한 사업계획서 1부 2. 매수대금 또는 실시료에 대한 견적서 1부 3. 무상으로 실시하고자 하는 경우에는 그 사유서 1부 4. 사업자등록증 사본 1부

1. 사업계획서

가. 일반현황

법 인 명		소재지		업등록번호
대 표 자		주 소		전화번호

나. 종묘생산시설 및 장비현황

구 분	보유 내용 및 규모 등
시 설
장 비

다. 품종보호권 실시계획

○ 실시대상 품종

작물명	품종명	품종보호권 등록번호	실시기간	실시범위	실시수량
합계

○ 품종별 실시계획

작물명	품종명	생산방법	기대효과

2. 실시료 견적서

접수인란				결재인란
견 적 서
제 출 인		①성 명			②주민등록번호 (외국인은 국적)
		③주 소			④전 화 번 호
도유품종보호권의 표시		⑤품종보호권 등록번호
		⑥품종의 명칭
⑦ 양도대금 또는 실시료의 견 적 금 액
⑧견적금액산정근거 및 명세서			별첨 가능
종자산업법시행규칙 제75조의 규정에 의하여 위와 같이 제출합니다. 2016년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하

<견적서 별첨양식>

□ 견적금액

작물명	품종명	품종보호권 등록번호	실시료 견적금액
합 계

□ 실시료 산정근거

○ 품종명

년 차	등록품종의 총판매예정수량	판매단가(원)	기본율	실시료(원)
합 계

○ 품종명

년 차	등록품종의 총판매예정수량	판매단가(원)	기본율	실시료(원)
합 계