≪ 별첨 1 ≫

추 천 대 상 자  명 단 (공무원)

추천 순위	추천 분야	소 속	직 급 (직위)	성 명 (한자)	연령 (성별)	근속기간 (연, 월)	최 종 학 력	연락처
								집 사무실 휴대폰

추 천 대 상 자  명 단 (기관, 단체)

기관 및 단체명	직위	대표자	법인등록번호 or 사업자번호

≪ 별첨 2 ≫

공  적  요  약  서

(추천분야 :         )

소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) (생년월일)	성별	근속기간 (연, 월)		최종학력
	지방행정주사 (총무담당)	洪 吉 童 (65. 3.18)	남	15년 2월		◦◦대학 ◦◦과 졸
경 력					포 상
◦ 91. 7. 1～93. 8.31 지방행정서기보(◦◦군 ◦◦과) ◦ 93. 9. 1～97.10.16 지방행정서기 (◦◦군 ◦◦면) ◦ 97.10.17～04.11.15 지방행정주사보(◦◦군 ◦◦면) ◦ 04 .11.16～현재 지방행정주사 (◦◦군 ◦◦과)					◦도지사표창 ( 년도) ◦홍조근정훈장 ( 년도) ◦모범공무원표창 ( 년도)
					가 족 사 항
					부‧모, 처, 자1, 녀2
공 적 사 항 (개조식으로 요약 작성)
1. 도정 기여도 ◦ ◦ 2. 업무추진 능력 ◦ ◦ 3. 청렴도 ◦ ◦ 4. 공사생활 ◦ ◦ 5. 지역사회 선행 공적 ◦ ◦ 6. 기타 특기사항

※ 기관 및 단체는 소속, 직위, 성명(대표자)까지만 기재

※ 공적요약서 작성요령

○ 모든 서식은 실시계획에 첨부된 서식을 다운받아 활용(글자크기 등 변경 금지)

○ □근속기간□란은 공무원 총 경력을 기재

○ □최종학력□란은 대학이상인 경우 대학 및 학과, 대학원 및 학과(학위명)를 모두 기재(대학원의 연수과정 이수 등은 기재하지 말 것)

○ □경력□란은 직급별로 작성하되, 근무기관을 (  )내에 표시

○ □포상□란은 포상명, 시상년도 기재

※ 포상실적은 후보자가 언제 어떠한 공적으로, 어떤 상을 받았는가에 대해 상별로 작성하여 별지 첨부

포상실적(별지작성 예시)

포상명	시상년도	공적개요

○ □가족사항□란 중 부모는 동거 또는 비동거를 (  )내에 표시

○ □공적사항□란은 구체적 사례 및 증거를 제시하여 작성(특히 기관의 공적이 아닌 개인의 공적 및 역할이 나타날 수 있도록 작성)

1. 도정기여도, 2. 업무추진 능력, 3. 청렴도, 4. 공사생활, 5. 지역사회 선행공적, 6. 기타 특이사항 순으로 요약

〈 공적 작성 시 참고사항 〉

구 분	대 상
- 시․군 1	□국민권익위원회 청렴도 측정결과 도내 최우수 시․군
- 도 소속 실․국․본부․원․소 1	□국민권익위원회 등 외부기관 주관 청렴도 측정결과 전국 최우수 업무분야로 측정된 소관 실국 □도 자체(노조 포함) 청렴도 측정결과 최우수 실국
- 도 또는 시․군 소속 공무원 단체 1	□도의 청렴도를 크게 향상시키는 데에 적극 기여한 공무원단체 ※ 공무원단체의 범위 (시행규칙 참고) 공무원노동조합, 공무원직장협의회, 동호회․동아리․취미모임 등
- 도 소속 공무원 1	□도의 청렴도를 크게 향상시키는 데에 적극 기여한 공무원 □대민봉사정신이 투철하고, 청렴결백(청탁 배격 등)한 공무원 □소신 있게 일하며 정직하고 책임감이 강한 공무원 □공무원으로서 자질과 학식․덕망이 있는 공무원

≪ 별첨 3 ≫ (추천기관용)

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속
직 급		주민등록번호
성 명	(漢字)

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성

-

○ 지 역 여 론 (사생활 등)

-

○ 공적사항 (공적내용과 일치여부)

-

2012년   월   일

(현지조사자)

소 속 :        직 위 :         성 명 :        (인)

※ 현지조사는 관리 부서 또는 소속 부서장이 실시

≪ 별첨 4 ≫

경기도 청렴대상 선발에 관한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성   명 :

□ 포상추천 훈격 : 경기도 청렴 대상(경기도지사)

□ 동의내용

(공무원)

상기 본인은 2012년도 제1회 경기도 청렴 대상 선발에 즈음하여 경기도 청렴 대상 후보자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 경기도 홈페이지에 인적사항과 공적내용이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되는 등 경기도청렴대상심사위원회의 결정에 따라 포상이 철회 또는 취소, 미선발 될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

(기관․단체)

상기 기관․단체는 2012년도 제1회 경기도 청렴 대상 선발에 즈음하여 경기도 청렴 대상 후보자로 추천됨에 따라 경기도 홈페이지에 공적내용이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되는 등 경기도청렴대상심사위원회의 결정에 따라 포상이 철회 또는 취소, 미선발 될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

2012.  .

소속           직위(급)           성명           (날인)